内分泌

围绝经期激素治疗——这把“双刃剑”,怎么利用?

作者:伊文 来源:医学界内分泌频道 日期:2017-06-04
导读

         如果将女性的卵巢比喻为一束花朵,从含苞待放到芳香吐露,至最后的枯萎凋零,要经历漫长的过程。 卵巢的枯萎期前后即围绝经期,随着性激素缺乏,不少女性会面临绝经期的很多不适症状:泌尿生殖道萎缩、潮热、情绪障碍、性欲下降、骨质流失 自从1940年第一个用于绝经后激素补充的药物结合雌激素上市至今,人们对绝经期激素治疗(MHT)的利弊就一直没有停止。综合而论,目前学术上对MHT的争议主要聚焦在两方面: 1.

关键字:  围绝经期激素 

        如果将女性的卵巢比喻为一束花朵,从含苞待放到芳香吐露,至最后的枯萎凋零,要经历漫长的过程。

        卵巢的“枯萎期”前后即围绝经期,随着性激素缺乏,不少女性会面临绝经期的很多不适症状:泌尿生殖道萎缩、潮热、情绪障碍、性欲下降、骨质流失……

        自从1940年第一个用于绝经后激素补充的药物——结合雌激素上市至今,人们对绝经期激素治疗(MHT)的利弊就一直没有停止。综合而论,目前学术上对MHT的争议主要聚焦在两方面:

        1. MHT是否增加子宫内膜癌、乳腺癌和其他癌症的风险?

        2. MHT是否增加心血管病包括冠心病、卒中和静脉血栓的风险?

绝经激素替代的利与弊

        5月下旬的“中国药品评价高峰论坛”上,上海市第一人民医院大内科及内分泌代谢科主任彭永德教授为专家同道们带来了《》这一课题的演讲,并在会后接受了《医学界》的专访。

        彭永德教授接受医学界采访

2016全球共识出台,MHT从“危险药”进入新时代

        在MHT的应用史上,最重要也是导致其跌入“低谷”的研究莫过于2002年左右陆续公布的妇女健康倡议(WHI)研究,这个重磅研究让MHT背上了“增加肺栓塞、冠心病、卒中、乳腺癌风险”的“骂名”,从“万能药”一下变成“危险药”。

        但是,在此后10余年的“WHI后时代”,随着新证据不断积累,WHI研究结果再分析的陆续出台,人们对MHT的态度逐渐趋于理性。

        2016年,国际绝经协会(IMS)、欧洲绝经学会、亚太绝经联盟、国际骨质疏松基金会等国际知名学术组织联合发布2016版《绝经激素治疗的全球共识声明》。该共识再次强调了“机会窗”的概念,即在<60岁或绝经10年内启用MHT的人群,受益将远大于风险。并且,共识明确了绝经期激素治疗的3大获益方面,包括:

        1. 绝经期相关症状:MHT最有效;

        2. 骨质疏松:MHT能起到有效预防作用;

        3. 冠心病:雌激素单药治疗能够明确降低冠心病风险和总死亡率;雌激素与孕激素的联合用药能够降低总死亡率,对冠心病风险的影响目前尚无显著意义。

担心乳腺癌风险?看孕激素有没有用对!

        乳腺癌是MHT的8大禁忌证(妊娠、不明原因出血、各种性激素相关肿瘤、严重肝肾功能障碍、活动性血栓无论是静脉血栓和动脉血栓、血卟啉病、耳硬化症等)之一,那么MHT本身会不会增加乳腺癌的患病风险?这一直引发了不少争议。

加用孕激素

        目前国际上普遍认同的观点是,MHT与乳腺癌的相关风险很小,而且雌激素本身不增加乳腺癌风险,其风险与的种类及用药时间长短相关;停用MHT后,风险下降。

微粒化黄体酮或地屈孕酮与雌二醇联用,乳腺癌风险更小,

        与合成的孕激素相比,而甲地孕酮或其他孕酮则风险较大。

        那么,对于乳腺癌高危人群,如有乳腺癌家族史的患者,是否能够应用MHT呢?彭教授在采访中指出,因目前研究不足,共识并未涉及MHT在乳腺癌高危人群应用与否。“我认为,对于乳腺癌高危人群必要时可以应用MHT治疗,建议低剂量、短疗程个体化治疗,同时需要1个月,3个月,6个月,1年不等根据具体情况定期随访,重新评估适应证与禁忌证,如存在禁忌证则停用MHT治疗。”

        此外,对于MHT是否增加子宫内膜癌风险这一问题,彭教授也做出了回应:“过去补充的雌激素,多数为雌激素衍生物或类似物,对子宫内膜有一定的特殊作用,因此考虑可能是药物本身增加了子宫内膜癌的风险。现在临床中补充的雌激素多为天然的雌激素,比如戊酸雌二醇,17β羟类固醇,已经尽量避免了子宫内膜癌额外的风险。此外有子宫的女性接受MHT治疗需联合孕激素,推荐使用黄体酮,屈地孕酮等子宫内膜癌风险相对较小的孕激素,以降低子宫内膜癌的风险。”

担心血栓和卒中风险?换经皮雌激素试试

        国际绝经学会2016全球共识中指出,口服MHT可能会增加血栓事件和缺血性卒中的风险,并且心梗、脑梗、外周血管血栓性事件为MHT的绝对禁忌证。

        但是,非口服的药物能够避免肝脏的首过效应,对肝蛋白和代谢的刺激更小。因此,经皮雌激素比口服雌激素引起静脉血栓栓塞症(VTE)和卒中的风险更低。“对于合并高血压、高血脂、糖尿病等疾病的人群,经皮代替口服给药降低激素应用的副反应,降低心脑血管疾病的发病风险。”彭教授在采访中说。

        那么,经皮雌激素与口服雌激素临床上到底该如何选择呢?彭教授指出,这两种方式的雌激素各有所长,选择时要因人而异:“针对年龄轻、刚绝经但症状明显,需要MHT快速起效者,建议口服治疗;有血栓风险、绝经时间长、症状不明显,需进一步改善吸收率者,建议经皮治疗降低血栓风险。”

用还是不用?先回答这4个问题

        国际绝经学会2016全球共识中,一句话点明了MHT的临床决策思路:

“选用绝经期激素治疗,是基于生活质量、健康优先原则和个人危险因素而做出的个人决策。”

        在会议中,彭教授用以下4个问题总结了目前的临床决策思路:

        1. 患者是否在治疗窗口期?若在绝经早期即绝经10年内或60岁前,对有症状的中年女性进行MHT,会形成一个对骨骼、心血管和神经系统有长期保护作用的时间段;

        2. 患者需要用吗?有没有卵巢功能衰退的特征?

        3. 患者能用吗?即有没有禁忌证,如有,则一票否决;

        4. 导患者做出个人决策。

        综合这4个问题,最后决定采用MHT治疗后,应该从途径、药物、方案和剂量等多方面考虑个体化的处理方案。

        总之,MHT犹如一双刃剑,如何选择合适的人群,并在此人群中早期应用个体化方案,定期随访,在利与弊之间充分衡量是关键。

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