内分泌

离奇症状竟是亚急性甲状腺炎所致!

作者:伊文 来源:专家临床笔录丛书 日期:2017-09-08
导读

         男62岁,发热二十余天伴有肝区痛,并且曾多次发热,症状离奇。在病因不明的情况下,医生应怎样询问病史?又应如何进行诊断治疗? 男性62岁患者,因发热二十余天,于1975年8月21日入院。患者于1961年(48岁)曾患中毒性痢疾昏迷2天,其后常有肝区痛,肝大曾达4横指。十二指肠引流见脓细胞满视野,经内科治疗7个月未见好。原拟做胆囊切除术,但肝穿刺发现广泛性肝细胞坏死,未手术。其后,曾有三四次高热,伴

关键字:  甲状腺炎 

        男62岁,发热二十余天伴有肝区痛,并且曾多次发热,症状离奇。在病因不明的情况下,医生应怎样询问病史?又应如何进行诊断治疗?

        男性62岁患者,因发热二十余天,于1975年8月21日入院。患者于1961年(48岁)曾患中毒性痢疾昏迷2天,其后常有肝区痛,肝大曾达4横指。十二指肠引流见脓细胞满视野,经内科治疗7个月未见好。原拟做胆囊切除术,但肝穿刺发现广泛性肝细胞坏死,未手术。其后,曾有三四次高热,伴腹胀及肝区痛。曾由几位著名专家诊治,无效。二十多天来,反复发热,肝区痛如刀割。曾数次来门、急诊,用过多种抗生素,效果不明显。因病因不明,收入院检查诊治。

        体检 高热病容,表情痛苦,无黄疸。心、肺、血压正常。腹软,上腹广泛压痛,以右上腹为甚,Murphy征可疑,Boa征阳性。

        白细胞7000分类正常,血沉103/30分钟。肝功能不正常。

        入院诊断胆道感染,肝硬变,肿瘤待除外。

        入院后,病人每日发热39℃以上,呈弛张型。主诉肝区疼痛及灼热感,须裸露右上腹部、向肝区煽扇,甚至希望置冰袋。

        肝扫描,有放射缺损区,可疑占位性病变。胃肠造影见胃窦狭窄,呈“局限性革囊胃”,不能除外肿瘤。经外科会诊,同意于9月25日手术。术中发现胃无肿瘤,探查十二指肠、肝、胆、胰、脾均无异常,遂关腹。外科术后诊断:慢性胃窦炎。此后,病情如故,仍有发热、肝区痛。诊断仍不明。

        10月26日(星期日),常规巡视病人,查体偶尔触及颈部偏右有压痛。仔细检查,发现右胸锁乳突肌外侧近锁骨上窝处有压痛点,局部轻度水肿,随吞咽动作上下。怀疑甲状腺炎。询问患者,自多年来发热时均有此疼痛,烧退即好。但由于当时全身症状重,因而忽视了此局部轻微不适。医生们也从未注意及此。

        吸131 I试验,基本无吸收(因做过胆囊碘油造影,不可靠)。BMR 21%,PBI 8r%,IgA 300,IgG 2020。诊断:亚急性甲状腺炎(De Quervain thyroiditis)。

        10月29日,试给泼尼松(强的松)10毫克,当日体温即正常。次日停药,体温又升高。自10月31日起给予泼尼松(强的松)10毫克,每天3次,从此体温保持正常,疼痛减轻,肿块逐渐消失。泼尼松(强的松)自11月15日逐渐减量,12月17日改为10毫克/日维持,一周后痊愈出院。

        至2002年,病人已89岁,基本健康,26年来上述情况未再发生。

        体会 本病例的主要难点在于,临床表现与实际病因间存在很大差距。亚急性甲状腺炎可能发烧,但其他症状体征的机制尚难以肯定解释。De Quervain亚急性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,可能诱发原已存在的慢性肝胆病变,产生某种非特异性免疫反应,以致出现上述离奇症状。

        值得肯定的是,经治医生认真负责的敬业精神。像这种已经过认真思考,多方检查,甚至手术探查仍未能确诊的病例,可以说“已尽了最大努力”。医生们即使抱着放弃的态度,或者每天仅做一次“礼节性”问候,似也无可非议。但他们仍每天认真询问和查体,即使星期天也如此。没有这种锲而不舍的精神,就不可能“偶尔”发现这种有意义的阳性体征。

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