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降糖药那么多,2型糖尿病怎么用药?权威这样说

作者:佚名 来源:制药学砖家 日期:2020-06-08
导读

          II型糖尿病是慢性疾病,往往是综合了遗传基因、环境等因素共同造成的,因此治疗通常也是在药物治疗辅以良好的生活方式管理。在诊疗期间,综合患者的治疗进展,患者其他并发疾病,以及考虑患者体重、经济能力等因素,也需要有多种诊疗方案供选用。最近,美国糖尿病学会(ADA)颁布最新的糖尿病诊疗标准2020版,提供了不同的诊疗方案和用药。

关键字:  降糖药 

        II型糖尿病是慢性疾病,往往是综合了遗传基因、环境等因素共同造成的,因此治疗通常也是在药物治疗辅以良好的生活方式管理。在诊疗期间,综合患者的治疗进展,患者其他并发疾病,以及考虑患者体重、经济能力等因素,也需要有多种诊疗方案供选用。最近,美国糖尿病学会(ADA)颁布最新的糖尿病诊疗标准2020版,提供了不同的诊疗方案和用药。

        降糖药那么多,2型糖尿病怎么用药?权威这样说

        1.优先治疗方案

        病诊疗标准推荐的II型糖尿病一线治疗方案为:二甲双胍联合综合生活方式管理(包括体重管理和运动)。

        2.患者伴有其他疾病

        动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)主导

        对于有ASCVD风险(年龄≥55岁伴有冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄>50%,或伴有左室肥厚)的患者,优先选择使用GLP-1RA类药物,如利拉鲁肽等;或者选择SGLT-2抑制剂,如卡格列净等。GLP-1RA类药物和SGLT-2抑制剂都会给患者带来心血管疾病方面额外获益。

        当治疗后血糖水平仍高于目标值,就需要强化治疗;而当患者对GLP-1RA类药物和SGLT-2抑制剂产生不耐受时,可以选择一些心血管安全药物;当最初使用单一的GLP-1RA类药物后效果不理想时,可以联合使用SGLT-2抑制剂。GLP-1RA类药物可以替代为DPP-4类药物,以获得更好的效果。如果降血糖效果仍不理想,还可以选择基础胰岛素、噻唑烷二酮药物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲类促泌剂(SUs,如瑞格列奈等)。

        慢性肾脏病(CKD)和心力衰竭(HF)主导

        对于有CKD或HF风险(LVEF降低)的患者,优先选择使用SGLT-2抑制剂。如果患者对SGLT-2抑制剂出现不耐,或者有用药禁忌,或肾小球滤过不满足要求时,可以换用GLP-1RA类药物。

        当治疗后血糖水平仍高于目标值时,而且患者伴有心力衰竭风险,首先要避免磺酰脲类促泌剂(SUs,如瑞格列奈等)。而对于使用单一SGLT-2抑制剂效果不佳时,可以联合使用心血管疾病获益的GLP-1RA类药物。

        就需要强化治疗;而当患者对GLP-1RA类药物和SGLT-2抑制剂产生不耐受时,可以选择一些心血管安全药物;当最初使用单一的GLP-1RA类药物后效果不理想时,可以联合使用SGLT-2抑制剂。GLP-1RA类药物可以替代为DPP-4类药物,以获得更好的效果。如果降血糖效果仍不理想,还可以选择基础胰岛素、噻唑烷二酮药物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲类促泌剂(SUs,如瑞格列奈等);如果患者伴有心力衰竭且GLP-1RA类药物的效果又不理想时,可以选择DPP-4类药物(沙格列汀除外)。同样地,还可以选择基础胰岛素、噻唑烷二酮药物( TZDs,如曲格列酮)、磺酰脲类促泌剂(SUs,如瑞格列奈等)等药物联合治疗。

        降糖药那么多,2型糖尿病怎么用药?权威这样说

        3.患者用药需综合其他因素

        在某些情况下,通用的诊疗方案不能满足患者某些方面的需求,这时候就需要有所调整,兼顾特殊的个体化需求。这时需要兼顾以下因素:

        低血糖风险因素

        a.先服用DPP-4类药物,如果血糖水平仍较高,换用SGLT-2抑制剂或噻唑烷二酮药物;

        b.先服用GLP-1RA类药物,如果血糖水平仍较高,换用SGLT-2抑制剂或噻唑烷二酮药物;

        c.先服用SGLT-2抑制剂,如果血糖水平仍较高,换用GLP-1、GLP-1RA或DPP-4抑制剂;

        d.先服用噻唑烷二酮药物,如果血糖水平仍较高,换用SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂或GLP-1RA。

        如果a-d都不理想,则继续联用其他类型的降血糖药物。如果仍然无法降低血糖水平,则继续联合应用磺酰脲类促泌剂或基础胰岛素:

        选择低血糖风险低的,较新一代的磺脲类药物;选择低血糖风险低的基础胰岛素。

        体重因素

        为了不增加体重负担,可以优先使用GLP-1RA 或SGLT-2抑制剂。如果血糖水平仍较高,换用另一种继续尝试。如果仍然不理想,可能需要考虑四联治疗。当GLP-1RA 和SGLT-2抑制剂出现不耐或者患者有禁忌时,可使用对体重影响最低的其他药物。优先选用DPP-4抑制剂。(如GLP-1RA效果不理想)

        如果DPP-4类药物仍不耐受,或有禁忌,只能谨慎选用噻唑烷二酮药物、磺脲类药物和基础胰岛素。

        费用问题

        当患者无力承担较高昂的药物时,可以选择噻唑烷二酮药物、磺脲类药物。当这两种口服药物效果无法降低血糖,则进一步强化治疗,选用最低成本的基础胰岛素或最低成本的DPP-4类药物和SGLT-2抑制剂。

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