内分泌

超40%高尿酸血症合并高血压,解决办法一文理清!

作者:佚名 来源:医学界内分泌频道 日期:2020-12-12
导读

          尿酸是体内及食物中腺嘌呤和鸟嘌呤的终末代谢产物,作为人体内最强大的还原性物质,血尿酸的还原作用强于维生素C。 那么,高尿酸血症与心血管疾病是否息息相关、降尿酸是否会带来心血管获益呢?

关键字:  高血压 

        尿酸是体内及食物中腺嘌呤和鸟嘌呤的终末代谢产物,作为人体内最强大的还原性物质,血尿酸的还原作用强于维生素C。

        那么,高尿酸血症与心血管疾病是否息息相关、降尿酸是否会带来心血管获益呢?

        近期,由上海市第十人民医院承办的2020年上海市学会内分泌分会肥胖学组及高尿酸血症学组联合年会中,来自青岛大学附属医院的李长贵教授以“高尿酸血症与心血管疾病之我见 ”,为我们带来了精彩的讲课,下面让我们一睹为快。

        PART/01

        ▎尿酸升高,心血管风险“蹭蹭”上涨!▎

        根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》的诊断标准,在正常嘌呤饮食状态下,不论男女非同日两次空腹监测血尿酸>420μmol/L(7mg/dl)即可诊断为高尿酸血症。

        而美国第三次国家营养与健康调查研究结果显示,在痛风患者伴发的疾病中排名第一的是高血压,伴发率达74%,排名第二的为慢性肾脏疾病2期。

        由此可见,高尿酸血症并非单一疾病,往往会并发多种心脑血管疾病,他们之间究竟是否有关联呢?来看李长贵教授用一系列循证为我们一一阐述。

        >>>> 高尿酸血症与高血压

        对于高尿酸与高血压的关系,此前的资料显示,高尿酸血症是高血压的独立危险因素,在高尿酸血症患者中高血压的发病率为40%-78%,且血尿酸水平每增加60μmol/L,高血压发生的风险增加15%-23%。

        来看看具体的研究!

        一项纳入18项前瞻性研究、55607受试者的Meta分析结果显示:患有高尿酸血症的患者,高血压患病风险增加了41%(校正RR 1.41, 95% CI 1.23-1.58)。此研究结论提示,高尿酸血症与高血压发生风险有关,且独立于高血压的传统危险因素。

        除了传统的危险因素,高尿酸血症与高血压的关系还与性别有关!

        一起来看这项来自日本的回顾性队列研究,在6887名血压正常的人群中,高尿酸血症患者高血压年累积发病率(5.6%)显著高于无高尿酸血症患者(2.6%),且女性发病率高于男性,总相对风险为2.27。

        而在3584名高血压前期患者中,高尿酸血症患者高血压年累积发病率也(30.7%)显著高于无高尿酸血症患者(24%),也呈现女性发病率高于男性的情况。

        李长贵教授指出,高尿酸血症引起高血压的途径主要有晶体依赖途径(细胞外尿酸)及非晶体依赖途径(细胞内尿酸),最终都可能导致内皮损伤/功能障碍,从而导致高血压的发生。

        >>>> 高尿酸血症与冠心病

        关于高尿酸血症与冠心病的联系,李长贵教授首先用一项大型回顾性分析进行了讲解。

        这项研究共纳入65329例成年患者,评估痛风患者血尿酸与新发急性心梗(AMI)、充血性心力章竭(CHF)、冠心病(CAD)、复合心血管(CV)事件等疾病的关系。

        结果显示,血尿酸介于0.01到4mg/dl或血尿酸≥8.01mg/dl的患者,AMI、CHF及CAD的发生率均明显升高(P<0.0001)。

        和高血压一样,血尿酸水平与心血管事件的关系也与性别相关。一项纳入26个前瞻性队列研究的荟萃分析,通过对402997例患者进行研究后发现,高尿酸血症患者的CAD发病风险较正常人群增加了9%、CAD的死亡率较正常人群增加16%;当血尿酸每增加6mol/dl,CAD死亡的风险就会增加12%,且女性的相关性更为显著。

        李长贵教授介绍,目前认为,氧化应激反应是高尿酸导致血管损伤的最关键机制。

        >>>> 高尿酸血症与房颤

        对于高尿酸血症与房颤的关系,这里有一个中国研究来解答了。

        在2006年-2014年间,这项中国研究每两年对23238名中国患者进行ECG以评估房颤事件。研究结果显示,血尿酸浓度最高组的患者发生房颤的风险增加了1.91倍(95%CI:1.32-2.76);而存在高尿酸血症合并高水平超敏C反应蛋白(hs-CRP)的患者,房颤发生风险增加了2.63倍(95%CI:1.63-4.23)。

        既然较高的尿酸水平会大大影响心血管疾病风险,那么降低尿酸是否可以减少心血管事件的发生呢?

        PART/02

        ▎想要改善心血管功能?降尿酸药必须安排!▎

        李长贵教授指出,目前临床上用于降尿酸的药物可根据不同功能分为三大类,其中,别嘌醇、非布司他和苯溴马隆是目前中国最常用的3种降尿酸药物。

        有资料显示,XOR (别嘌醇和非布司他)通过清除和预防氧化应激时黄嘌岭氧化酶产生的氧自由基积聚,有望降低高尿酸造成的组织损伤,带来心血管获益。

        >>>> 非布司他增加心血管死亡?FDA发布黑框警告

        然而,2018年发布在NEJM上的CARES结果显示,合并心血管疾病的痛风患者使用非布司他,将增加全因死亡风险(7.8% vs 6.4%)和心源性猝死风险(2.7% vs 1.8%)。

        根据CARES研究结果,2018年11月,美国FDA在药物安全通信中警示:非布司他可能增加心脏相关死亡风险。

        2019年2月21日,美国FDA要求非布司他在说明书中加黑框警告,标明该药可增加心血管死亡与全因死亡风险。

        然而,李长贵教授指出,CARES研究的缺陷在于研究对象存在明显偏倚,高中断治疗率和高失访率造成研究数据的非随机性,导致研究结果的偏倚,使结果更偏向无效假说。

        李长贵教授同时指出,CARES研究中的亚洲人所占比例太低:其中非布司他组亚洲人仅占3%,别嘌醇组仅为3.1%。因此对亚洲痛风患者, CARES研究结果不能过分解读,需在亚洲人中开展相似的RCT研究。

        >>>> CARES结果被“推翻”

        而2020年11月,一项在LANCET上发布的多中心、前瞻性随机非干预性临床试验(FAST研究)得出的结果显示,非布司他组有222例(7.2%)患者死亡, 1720例(57.3%)发生至少一次的严重不良事件;别嘌呤组有263例(8.6%)患者死亡,1812例 (90.4%)发生至少一次严重不良事件。相比于别嘌醇组,长期使用非布司他并不增加心血管死亡或严重不良事件的风险。

        李长贵教授认为,这一项研究推翻了多年来CARES研究结果对非布司他可增加心血管死亡的结论。

        但其实证据并非只有这些,一项来自中国大陆的RCT荟萃分析,这项研究纳入了20篇满足纳入标准的研究,得出:非布司他与全因死亡率增加无关(RR 0.83,95%CI:0.57-1.32,P=0.507)、与CVD引起的死亡率增加无关(RR 0.84,95%CI:0.49-1.45,P=0.528),且与CVD事件的发生无关(RR 1.04,95% CI:0.84-1.30,P=0.723)。

        不仅如此,还有多篇来自台湾、韩国、日本的研究也证实,患者在使用非布司他与别嘌醇相比,对AMI、不稳定心绞痛、卒中及复合不良事件风险的影响均无显著性差异。

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