内分泌

解读胆固醇治疗指南

作者: 张福奎 来源:中国医学论坛报 日期:2015-04-27
导读

         美国心脏病学会与美国心脏学会(ACC/AHA)胆固醇治疗指南的发表,立即得到了热烈的支持,同样也遭受了一些与其实际应用有关的批评。批评主要是基于以下两个问题:消除低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)的数字目标值,以及有关用于治疗启动决策的新型汇总危险计算器价值的争论。

关键字:  胆固醇 |  | 治疗 | 指南 

        美国心脏病学会与美国心脏学会(ACC/AHA)胆固醇治疗指南的发表,立即得到了热烈的支持,同样也遭受了一些与其实际应用有关的批评。批评主要是基于以下两个问题:消除低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)的数字目标值,以及有关用于治疗启动决策的新型汇总危险计算器价值的争论。去年,已成立的组织发表了其他几部治疗指南,包括英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、(美国)国家脂质学会(NLA)以及最近的美国糖尿病学会(ADA)指南。

        所有这些现行指南均强调,对于确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)患者或者有发生CVD极高危险的患者,需要将改变生活方式以及强化他汀治疗,作为高度优先方案。然而,对于危险评估和治疗的标准,仍存在一些重要的差异,特别是对于有糖尿病或者无糖尿病人群的一级预防(表)。例如,NLA所推荐的选择患者和治疗方法上存在显著差异,而ADA对ACC/AHA指南中的大部分内容是赞同的,1型糖尿病是个主要例外,NICE在一些领域给出了独特的观点。尽管有这些差异,但每个指南在制定治疗决策方面各有重要的价值。

        筛查和危险评估

        NICE和NLA均强调将non-HDL-C作为一个治疗目标。因此,血脂谱筛查并不需要评估空腹血脂。基于随机试验的证据,对于一级预防,ACC/AHA已推荐,如果LDL-C低于190mg/dl,则需要对40~75岁的年龄组别进行危险评估。这是一个争论的焦点,因为考虑到强有力的流行病学和实验证据证明,LDL-C水平与动脉粥样硬化之间有关联,而且,这对临床医师降低有其他心血管危险因素、较年轻患者的长期CVD危险是一个挑战。对于罹患糖尿病、年龄岁的成人患者尤其如此。ADA已对此类患者进一步分类,并且推荐,无论是哪种类型的糖尿病,均根据是否存在其他危险因素(LDL-C>100mg/dl、血压高、吸烟或者体质指数超过正常范围)来进行筛查,并且也未提及更低的年龄界值。令人惊讶的是,尽管白蛋白尿在CVD中的作用已被确认,但并没有将其作为一种危险因素包括在内。

        然而,NICE细化了对1型糖尿病进行筛查的指征,包括年龄超过40岁,糖尿病病程超过10年,或者存在慢性肾脏疾病或其他危险因素。NLA推荐,对每个年龄≥20岁者进行筛查,基于危险因素的数目进行危险分类,并且更加注重细化危险方面的其他生物标志物。NICE已经发布了更新的QRISK2,与ACC/AHA相比,更新的QRISK2包括了家族史和慢性肾脏疾病。两大指南均推荐将危险计算器用于2型糖尿病,而NLA则反对将任何危险计算器应用于糖尿病。但是,目前尚无哪种危险计算器在任何临床试验中得到验证。

        血脂目标与推荐意见

        对于患有动脉粥样硬化性CVD或者有该病极高危险[包括LDL-C水平超过190mg/dl和(或)有家族性高胆固醇血症]的患者,关于强化他汀治疗的需要,所有指南之间均保持一致。ACC/AHA指出,需要用大剂量他汀治疗使LDL-C较基线降低50%以上,而没有设定特定的血脂目标。

        表 几部重要胆固醇指南的关键性异同点

        对于一级预防,ACC/AHA和NICE均推荐进行危险的定量计算以及采用中至高强度的他汀疗法,目的也是使LDL-C或non-HDL-C的降低幅度分别达到某个百分比。然而,基于对他汀试验荟萃分析所作出的推断,NLA建议,根据危险类别采用“越低越好”的方法,在该方法中,non-HDL-C和LDL-C(以及载脂蛋白B,特别是有代谢综合征及甘油三酯水平高的患者)有特定的目标。此外,NLA对于非他汀疗法的应用也更加开明,非他汀疗法目前已经获得了IMPROVE-IT试验最新结果的支持,在该试验中,将依折麦布添加至他汀治疗中,可使CVD终点事件出现适度、但有显著性的减少,与LDL-C出现额外的降低一致7,这引起临床医师和患者的很大兴趣,他们经常要面对强化他汀疗法依从困难的挑战。

        在一级预防中,个体患者何时开始降LDL-C治疗(特别是年龄小于40岁以及伴有其他危险因素的患者),是尚未解答的主要问题之一。许多此类患者发生长期事件的危险增加。终生危险计算有一定价值,但是,这是来自于有限的数据。对于没有糖尿病、且年龄≥40岁的患者,ACC/AHA推荐,只有10年危险超过7.5%,才予以治疗(如果LDL-C>160mg/dl,或者存在高危险的其他标志物,可将危险5%~7.5%作为一个可选项)。相反,对于所有罹患2型糖尿病、且LDL-C水平超过70mg/dl、年龄≥40岁的患者,不管其他危险因素的情况如何,均为LDL-C需要降低30%~50%的人选。

        关于年龄≥75岁患者的一级预防,同样的问题与争议一直存在。由于缺乏充分的证据,对于这一庞大的、CVD事件发生率较高群体的治疗,ACC/AHA指南并未给出推荐意见。但是,ADA、NICE和NLA为在老年人群中(NICE更具体地为年龄小于85岁者)启动治疗,制定了一个良好的框架。

        治疗的依从性

        由于没有以数字表示的血脂目标,某些人曲解了ACC/AHA的立场,想当然地推测不必进行血脂监测。现有的证据表明,对某一特定剂量的他汀治疗,根据遗传背景、人种、性别以及同时所应用药物治疗的不同,LDL-C的疗效反应存在显著的异质性。事实上,在临床实践中,对于指导依从性,以保证达到和维持所推荐的LDL-C降低百分比,血脂监测是至关重要的。所有指南均推荐定期监测血脂。

        结论

        为了激发在大多数高危人群中就强化他汀治疗作出努力,ACC/AHA胆固醇指南的发表是非常必要的,以往,这些患者常常未接受充分的治疗。在过去一年内,其他三大指南的发表,应使所有指南也进行一些修订和更新,以推进一个更加全面方案的形成,这个方案既可避免治疗不足,又可避免过度治疗,而且在需要的时候,考虑采用非他汀疗法。

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