内分泌

《慢性胰腺炎诊治指南(2014)》解读

作者:南京医科大学第一附属医院胰腺中心 苗毅 来源:中华外科杂志 日期:2015-06-24
导读

          国内外慢性胰腺炎发病率均有逐年增高的趋势,文献报道为(10—25)/10万,但国内尚缺乏确切的流行病学资料。慢性胰腺炎发病的危险因素中,酗酒仍然是主要因素,吸烟亦能显著增加发病的危险。近年来,遗传因素在慢性胰腺炎发病机制中的作用日益受到重视。其中遗传性胰腺炎中阳离子胰 蛋白酶原(PRSSl)基因突变多见,散发性胰腺炎中常见突变基因包括SPINKl基因和C丌R基因。

        为了规范慢性胰腺炎的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胰腺外科学组在2008年制定了《慢性胰腺炎诊治指南(讨论稿)》。近年来随着慢性胰腺炎发病率逐年增加及其基础及临床领域研究日益增多,2008版指南已不能适应临床诊治的需求。胰腺外科学组根据最新研究成果和循证医学证据,参考国际相关指南,对现有指南进行修订,经学组全体成员共同讨论审阅,通过小组讨论、解读巡讲等形式广泛征求意见,于2014年底《慢性胰腺炎诊治指南(2014)》(以下简称为“指南”)最终定稿。现对“指南”主要内容,特别是更新部分进行解读,欢迎各位同道指正。

        “指南”以2008版指南框架为基础,在致病因素、影像学检查、胰腺功能检查、组织活检、内科治疗等方面更新了相关内容,特别对慢性胰腺炎的诊断标准及流程、外科治疗等内容进行了较大篇幅的修订。

        一、流行病学及致病因素

        国内外慢性胰腺炎发病率均有逐年增高的趋势,文献报道为(10—25)/10万,但国内尚缺乏确切的流行病学资料。慢性胰腺炎发病的危险因素中,酗酒仍然是主要因素,吸烟亦能显著增加发病的危险。近年来,遗传因素在慢性胰腺炎发病机制中的作用日益受到重视。其中遗传性胰腺炎中阳离子胰蛋白酶原(PRSSl)基因突变多见,散发性胰腺炎中常见突变基因包括SPINKl基因和C丌R基因。

        二、临床诊断

        慢性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和影像学检查结果,胰腺内外分泌功能检测结果可以作为补充,而病理学诊断是确定标准。腹痛为主要临床症状,但需注意随着胰腺萎缩,外分泌功能不断减退,疼痛程度会减轻甚至消失。典型的胰腺内外分泌功能不全表现仅在功能明显受损情况下才会出现。

        影像学检查结果是诊断慢性胰腺炎的主要依据。不同的检查方法各有优势,可以相互补充。其中内镜超声(endoscopicuhrasonography,EUS)除显示形态特征外,还可以辅助穿刺活检,经内镜逆行性

        胰胆管造影目前多被磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)替代。

        “指南”介绍了胰泌素增强MRCP技术,该技术能间接地反映胰腺的外分泌功能,有助于慢性胰腺炎的

        早期诊断。胰管镜对慢性胰腺炎早期诊断及胰腺癌鉴别诊断有意义,有条件的单位可以开展。

        胰腺外分泌功能检查包括直接外分泌功能试验和间接外分泌功能试验,包括的方法很多,但实际操作复杂,灵敏度和特异度较低,临床应用和诊断价值有限,不常规开展,因此“指南”中仅简单介绍。继发于慢性胰腺炎的糖尿病被美国糖尿病协会归类为ⅢC型,诊断标准为糖化血红蛋白≥6.5%,空腹血糖I>7mmol/L。

        组织活检是慢性胰腺炎诊断的确定性标准,尤其对形态改变不明显的早期病变更有价值。但在国内其临床应用受条件限制,“指南”中不推荐常规使用,主要用于与胰腺癌的鉴别诊断。检查方法包括CT或超声引导下经皮穿刺活检、EUS引导下胰腺穿刺活检及术中活检,对胰头部病变特别推荐经十二指肠组织芯穿刺活检,操作安全、阳性率高、并发症少。

        三、慢性胰腺炎的诊断标准

        “指南”对慢性胰腺炎临床诊断标准做了较大改动,特别增加了“慢性胰腺炎的诊断条件”,从影像学特征性表现、组织学特征表现、典型临床表现、胰酶检测水平及胰腺外分泌功能试验结果几方面进行综合评估,根据结果分为确诊和可疑患者。同时更新了慢性胰腺炎的诊断流程图,为临床诊断提供了更为实用可操作的方法。

        四、慢性胰腺炎分类和分期

        慢性胰腺炎分类方法较多,代表性的包括马赛一罗马分类、日本胰腺学会分类及曼海姆(M.ANNHEIM)分类,多根据组织学或病因进行分类。

        “指南”基本沿用2008版指南内容,参照马赛.罗马分类,以组织学为基础分为慢性钙化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎症性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎。同时根据临床表现、形态学改变和胰腺内外分泌功能受损程度分为早期、进展期、并发症期和终末期。

        五、治疗

        慢性胰腺炎的基本治疗原则包括去除病因、控制症状、纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。

        六、非手术对症治疗

        戒烟戒酒、饮食结构调整和必要的营养支持是常用的基础治疗。对于胰腺外分泌功能不全的治疗,“指南”强调补充外源性胰酶制剂,对使用指征、剂型、剂量及联合用药等问题做出了更详细的说明。胰腺内分泌功能不全治疗方面,根据血糖异常的特点建议首选二甲双胍控制血糖,患者对胰岛素敏感,需特别注意预防低血糖发作。疼痛治疗包括三阶梯镇痛药物应用、内镜或神经阻滞;如存在胰头肿块、胰管梗阻等因素,应选择手术治疗。自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的慢性胰腺炎,临床表现有其特殊性,通常伴血清IgG4升高,治疗上首选糖皮质激素。因此,“指南”中将自身免疫性胰腺炎的治疗单独列出。但目前对于激素治疗的方案、疗程等问题尚缺乏一致的认识。

        七、内镜治疗

        内镜治疗具有创伤小、恢复快的优点,为慢性胰腺炎的诊断和治疗提供了新的途径。主要适用于Oddi括约肌狭窄、胆总管下段或胰管狭窄、胰管结石及胰腺假性囊肿的处理,在有条件的单位和合适的患者中可以选择开展。近年来,关于Oddi括约肌切开成型联合体外震波碎石治疗胰管结石的报道较多,对早期病例有一定的疗效,“指南”中予以体现。但在缓解疼痛、纠正胰管狭窄等方面,尤其是远期效果方面,外科手术较内镜治疗仍具有明显优势。

        八、外科治疗

        随着内科和内镜治疗的发展,慢性胰腺炎治疗的效果不断改善,但对于顽固性疼痛,胰管狭窄、结石伴梗阻,合并假性囊肿、胆道十二指肠梗阻、胰源性胸腹水及胰源性门静脉高压,以及不能排除恶性病变的患者,手术治疗仍然占重要地位。当前强调遵循个体化治疗原则,根据病因、胰腺病变特点及术者经验等因素,选择制定合适的手术方案。手术治疗的原则是采用尽可能简单有效的术式缓解疼痛、纠正并发症和提高生活质量。因此,术中应尽可能保留胰腺组织避免内外分泌功能不足。

        在手术方式方面对2008版指南内容做了较大改动,目前慢性胰腺炎手术方式大体可分为神经切

        断手术、胰管引流手术、胰腺切除手术和联合手术(胰腺切除+引流术)四大类。神经切断手术单纯

        以缓解疼痛为目的,远期止痛效果不理想,目前应用较少。胰管引流手术中以Partington术为代表,操作简单,可最大限度地保留胰腺功能,并发症少。传统的Puestow术已基本被Partington术替代,“指南”中未作介绍。各种胰腺切除手术是慢性胰腺炎外科治疗的传统方法,包括胰十二指肠切除术(Whipple术及保留幽门胰十二指肠切除术),胰体尾切除术(联合脾脏或保留脾脏),胰腺中段切除术及全胰切除术。根据病变部位和范围选择合适的术式,其中全胰切除术后需终生胰岛素及胰酶制剂替代治疗,有条件的单位可以同时行全胰切除及自体胰岛移植术。各种切除手术疗效确定,但创伤大、胰腺组织保留少、并发症发生率高。随着对慢性胰腺炎病理生理的认知不断加深及损伤控制理念的提出,在保留十二指肠和胆道完整性基础上,切除胰头部病变组织,解除胰管及胆管梗阻,同时附加胰管引流的联合手术方式应运而生并得到了广泛应用,是目前慢性胰腺炎手术治疗的主流术式。主要方法有Beger术及改良术式、Frey术、Izbicki术(改良Frey术)和Berne术,各种术式的应用应强调个体化原则。其中Beger术是最有代表性的经典术式,国内常采用其改良术式,切除更多的胰头部组织,仅行空肠与胰腺颈体部Roux.en—Y吻合。联合术式较规则切除手术创伤小,疼痛缓解可靠;患者生活质量高,手术并发症发生率及病死率较低,充分体现了外科治疗慢性胰腺炎的重要性和优势。但其对技术要求较高,应根据术者的经验和技术条件合理选择。但我们应该认识到,无论采用何种术式,慢性胰腺炎患者长期预后多不理想,这是由其自然病程发展所决定,胰腺内外分泌功能的损害是持续的、不可逆的,更需要个体化的综合治疗,延缓病情发展,改善长期预后。

        九、慢性胰腺炎并发症手术治疗

        慢性胰腺炎常见并发症包括胰腺假性囊肿、胆道和十二指肠梗阻、胰源性胸(腹)水及胰源性门静脉高压,通常需要外科治疗解决。2008版指南中仅介绍了胰腺囊肿的处理,此次修订增加了其他几种并发症的手术处理方法。

        十、随访

        慢性胰腺炎确诊并经治疗后,病情可相对稳定或持续进展,“指南”添加了随访部分的内容,明确指出需要定期随访并列出了推荐的随访内容。

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