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导语：T1DM是一种自身免疫性疾病，其发病过程可分为无症状的自身免疫阶段、无症状的血糖异常阶段以及有症状的糖尿病阶段。早期诊断对于改善患者的长期预后具有重要意义。近年来，随着对1型糖尿病（T1DM）早期筛查和诊断技术的发展，越来越多的研究开始关注早期诊断对儿童T1DM患者临床结果的影响。Johanna Hammersen及研究团队发表在Diabetes Care上的一项研究^[1]，利用德国糖尿病前瞻性记录（DPV）数据库，对儿童T1DM早期诊断与晚期诊断患者的临床结果进行了深入分析，旨在为临床实践和未来研究提供有价值的参考。

T1DM在儿童和青少年中的发病率逐年上升，其发病机制主要是由于胰岛β细胞被自身免疫系统破坏，导致胰岛素分泌不足。在T1DM的临床发病前，患者通常会经历一个无症状的自身免疫阶段，随后进入血糖异常但无症状的阶段，最终发展为有症状的糖尿病。早期诊断T1DM可以及时开始治疗，有助于更好地控制血糖水平，减少糖尿病酮症酸中毒（DKA）等急性并发症的发生，并可能对长期并发症的预防产生积极影响。然而，目前对于儿童T1DM早期诊断与晚期诊断在长期临床结果上的差异尚不完全清楚。一些研究表明，早期诊断可能与更好的代谢控制和更高的部分缓解率相关，但这些研究的样本量相对较小，且缺乏长期随访数据。

该项研究的目的是通过分析DPV数据库中大量儿童T1DM患者的临床数据，比较早期诊断与晚期诊断或DKA发病患者的临床参数差异，以评估早期诊断对儿童T1DM患者长期代谢控制和部分缓解率的影响。

这是一项基于人群的队列研究，旨在评估儿童T1DM早期诊断与晚期诊断或诊断时伴有糖尿病酮症酸中毒（DKA）的长期临床结果差异。研究数据来源于DPV数据库，涵盖了德国、奥地利、瑞士和卢森堡的279个糖尿病治疗中心，共纳入了2015年至2019年间诊断的14 292名儿童T1DM患者。纳入标准为患者在诊断时年龄大于0.5岁且小于18岁，并且有确切的诊断日期和诊断时的临床记录。研究将患者分为四组：早期诊断组、中期诊断组、晚期诊断组以及诊断时伴有DKA的患者组（图1）。分组依据为诊断时的年龄依赖性糖化血红蛋白（HbA_1c）三分位数，早期诊断组的HbA_1c值处于最低三分位数，中期诊断组处于中间三分位数，晚期诊断组处于最高三分位数。主要评价指标包括诊断时和随访3年后的血糖控制情况（以综合葡萄糖指标CGI值表示）、部分缓解率（定义为胰岛素剂量调整的CGI值<9%）、每日胰岛素剂量以及体质指数标准差评分（BMI-SDS）等。次要评价指标包括急性并发症的发生率，如DKA和严重低血糖事件。

图1. A：灰色表示被排除的患者人数，蓝色表示被纳入的患者人数，橙色表示最终研究人群中的患者人数。B：不同年龄组在T1DM诊断时的HbA_1c中位数和三分位数。基于这些数据进行早期、平均和晚期诊断的分组。

  患者基线特征

研究纳入的14 292名患者中，诊断时的中位年龄为9.8岁，54.9%为男性，25.4%具有移民背景。诊断时的HbA_1c中位数在不同年龄组之间存在差异，年龄越小，HbA_1c中位数越低。早期诊断组、中期诊断组、晚期诊断组和DKA组的患者在性别比例、移民背景比例、家族T1DM史比例等方面存在显著差异。

  诊断时的临床参数比较

诊断时，早期诊断组的患者HbA_1c值最低，而晚期诊断组和DKA组的HbA_1c值较高。早期诊断组的患者BMI-SDS相对较高，而DKA组的患者BMI-SDS较低。此外，DKA组的患者诊断时的空腹血糖和餐后血糖水平较高，且需要更高的胰岛素剂量。

  随访3年的临床结果

1.血糖控制情况

随访3年后，早期诊断组患者的CGI值显著低于晚期诊断组和DKA组患者。具体而言，早期诊断组的CGI均值为7.46%，中期诊断组为7.59%，晚期诊断组为7.81%，DKA组为7.74%。这表明早期诊断的患者在长期血糖控制方面具有明显优势。

2.部分缓解率

随访3年后，早期诊断组中处于部分缓解状态的患者比例最高，为12.6%，中期诊断组为11.7%，晚期诊断组为9.1%，DKA组为8.6%。早期诊断组的患者在部分缓解率方面的优势可能与其更好的血糖控制和更低的胰岛素需求有关。

3.每日胰岛素剂量

随访3年后，早期诊断组患者的每日胰岛素剂量与中期诊断组和晚期诊断组患者相近，但低于DKA组患者。这表明早期诊断可能有助于减少患者对胰岛素的依赖程度，从而在一定程度上减轻治疗负担。

4.BMI-SDS变化

随访3年后，早期诊断组患者的BMI-SDS显著低于晚期诊断组和DKA组患者。早期诊断组的BMI-SDS为0.29，中期诊断组为0.33，晚期诊断组为0.44，DKA组为0.43。这一结果可能与早期诊断患者的血糖控制更好，从而减少了因高血糖导致的体重增加有关。

5.急性并发症发生率

在随访期间，各组患者的严重低血糖事件发生率差异无统计学意义。然而，DKA组患者在随访期间的DKA事件发生率高于非DKA组患者。这进一步强调了早期诊断在预防DKA复发方面的重要性。

图2.上左图显示了CGI的估计均值和95%置信区间，上右图显示了处于缓解期的患者比例，下左图显示了每日胰岛素剂量，下右图显示了BMI-SDS。早期、中期和晚期治疗开始的患者数据分别用绿色、黄色和红色表示；诊断时伴有DKA的患者数据用紫色表示。模型校正了年龄、性别、移民背景、胰岛素泵的使用、AID系统的使用以及多次测量的差异。

该项研究通过对DPV数据库中大量儿童T1DM患者的临床数据进行分析，发现早期诊断的患者在随访3年后具有更好的血糖控制、更高的部分缓解率和更低的BMI-SDS。这些结果表明，早期诊断对于改善儿童T1DM患者的长期预后具有重要意义。

早期诊断的优势可能与多种因素有关。首先，早期诊断可以使患者更早地接受胰岛素治疗，从而更好地控制血糖水平，减少高血糖对胰岛β细胞的毒性作用，有助于延长部分缓解期。其次，早期诊断可能与患者的社会经济背景和医疗资源获取能力有关。在本研究中，早期诊断组的患者中具有移民背景的比例较低，这可能意味着这些患者更容易获得及时的医疗服务和糖尿病教育。此外，早期诊断可能还与疾病的生物学特性有关。一些研究表明，T1DM的发病速度和严重程度在不同患者之间存在差异，早期诊断的患者可能具有更缓慢的疾病进展和更少的胰岛β细胞破坏。然而，本研究也存在一些局限性。首先，研究的分组是基于诊断时的HbA1c值，而HbA1c值可能受到个体糖化模式和红细胞寿命等因素的影响。其次，研究无法确定早期诊断患者的具体原因，例如是否由于家庭对糖尿病症状的高敏感性或更频繁的医疗就诊。此外，研究的随访时间相对较短，对于早期诊断的长期影响还需要更长时间的观察来进一步确认。

尽管如此，本研究的结果仍然为临床实践提供了重要的参考。为了提高儿童T1DM的早期诊断率，应加强对糖尿病症状的宣传和教育，提高公众和医务人员对T1DM的认识。此外，对于具有高风险因素的儿童，如家族T1DM史或移民背景，应进行更密切的监测和早期筛查。未来的研究应进一步探讨早期诊断的生物学机制和社会经济因素的影响，以制定更有效的早期诊断策略，改善儿童T1DM患者的长期预后。

总之，本研究强调了儿童T1DM早期诊断的重要性，并为未来的研究和临床实践提供了新的方向。通过提高早期诊断率，有望改善患者的长期代谢控制，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

参考文献：

JOHANNA HAMMERSEN,SASCHA R TITTEL,CLEMENS KAMRATH,  et al. Diabetes Care,2024 Oct 1;47(10):1808-1817.

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