导语：为什么三分之二的2型糖尿病患者正在被一种“沉默的肝脏威胁”悄悄盯上?它藏在常规并发症筛查之外，却可能引发肝硬化、肝癌，甚至推高心血管病风险。这份共识直指这一被忽视的临床盲区，为早期发现、分层管理提供了关键框架，填补了糖尿病与肝脏健康交叉领域的实践空白。

        糖尿病管理中肝健康长期被忽视，MASLD危害隐匿却严峻，亟需系统性应对

        在糖尿病(尤其是2型糖尿病)的临床管理中，视网膜病变、肾病和神经病变始终是并发症防控的重点，而肝脏健康的监测与干预却长期处于边缘地带。然而，代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD，前身为非酒精性脂肪肝NAFLD)已成为糖尿病患者群体中一个“沉默的威胁”——约三分之二的2型糖尿病患者存在肝脂肪变性，且面临进展为代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)、肝硬化、肝细胞癌(HCC)的高风险，同时还与心血管疾病、肝外恶性肿瘤等密切相关，显著降低患者生活质量并增加死亡率。但目前，无论是患者还是医护人员，对MASLD的危害认知严重不足，临床中也缺乏标准化的筛查与管理流程。

        图1：脂肪性肝病(SLD)的命名变化

        2025年7月，Diabetes Care杂志发表了一篇题为“Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. A Consensus Report of the American Diabetes Association”的文章，针对这一现状，首次系统性提出将肝纤维化筛查纳入糖尿病常规管理，并汇总了最新治疗进展：2024年美国FDA批准resmetirom作为首个MASH治疗药物，司美格鲁肽在3期临床试验中也显示出改善脂肪性肝炎和肝纤维化的明确疗效，为临床干预提供了关键武器。

        多学科专家协作构建共识，循证整合与临床实践紧密结合

        本研究是一项由美国糖尿病协会(ADA)牵头的共识报告研究，旨在为医护人员提供针对糖尿病前期或2型糖尿病患者MASLD防治的标准化指导。研究组建了涵盖内分泌学、胃肠病学、营养学、行为医学等领域的专家团队，通过系统检索PubMed和Cochrane图书馆中截至2024年4月的英文文献(并于2024年11月更新)，优先纳入系统综述、随机对照试验和高质量观察性研究。专家团队通过2023年12月至2024年11月的每月虚拟会议及2024年4月的线下会议，采用名义群体技术达成共识，并整合了2024年ADA科学会议的公众反馈。研究的主要评价指标包括MASLD的临床定义更新、流行病学特征、诊断流程、治疗策略及长期监测方案;次要评价指标涉及不同人群(如不同种族、年龄、糖尿病亚型)的MASLD特点及管理差异，以及跨专业团队协作模式的构建。

        MASLD在糖尿病患者中高发且危害大，筛查与多手段干预可有效改善预后

        ▌MASLD在糖尿病患者中高发且危害深远，关联多种严重疾病风险研究表明，美国2型糖尿病患者中MASLD的患病率≥70%，其中约一半为代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)，约五分之一存在晚期肝纤维化(表1)。全球范围内，2型糖尿病患者中MASLD的患病趋势与美国相似。MASLD是美国肝移植的主要适应症之一，且2型糖尿病会增加肝移植后的死亡率。此外，MASLD会使2型糖尿病的发病风险翻倍，还与心血管疾病(风险增加43%)、慢性肾病(风险增加38%)、各类癌症(风险增加54%)等相关，对健康相关生活质量产生显著负面影响，同时带来沉重的经济负担。从地区分布来看，2型糖尿病患者中MASLD的患病率在东欧最高(80%)，非洲最低(53%);在美国，西班牙裔(尤其是墨西哥裔)患病率最高，黑人最低，这种差异与遗传因素(如PNPLA3等基因多态性)、肥胖患病率等有关。

        ▌采用两步法风险分层进行诊断，多种非侵入性检查提供精准评估诊断方面推荐采用两步法风险分层：第一步使用FIB-4指数(基于年龄、AST、ALT水平和血小板计数)，FIB-4评分<1.3可可靠排除晚期纤维化(阴性预测值≥90%)，评分>1.3则需要进一步检查，评分>2.67的患者(约占2型糖尿病患者的5%以下)属于高风险，可直接转诊至胃肠病学或肝脏病学专科(图2)。

        图2：MASLD患者风险分层及肝硬化预防的诊断算法

        第二步常用振动控制瞬时弹性成像(VCTE)，VCTE衍生的肝脏硬度测量(LSM)<8.0 kPa时，多数情况下可排除晚期纤维化，相关人群可在初级保健和内分泌科随访，1-2年复查;LSM>8.0 kPa则需转诊至专科进行额外诊断测试(表4)。增强肝纤维化(ELF)测试也可作为二线检查，ELF评分≥9.8提示存在晚期纤维化及进展为肝硬化的高风险，需转诊评估。

        ▌治疗方式多元化，生活方式、药物及手术干预各显其效生活方式调整是基础，在超重和肥胖人群中，减重≥5%可减少脂肪变性，减重>5%通常可逆转脂肪性肝炎，减重≥10%可能改善纤维化(图3)。营养上强调高纤维、全食物饮食模式，减少饱和脂肪和添加糖摄入，避免超加工食品;每周应进行≥150分钟的中等强度有氧运动，结合2-3次抗阻训练。药物方面，司美格鲁肽在3期临床试验中，治疗72周后，36.8%的患者实现肝纤维化改善且脂肪性肝炎无恶化(安慰剂组为22.4%)，62.9%实现脂肪性肝炎缓解且肝纤维化无恶化(安慰剂组为34.3%);替西帕肽在52周的2期试验中，不同剂量组的脂肪性肝炎缓解率为44%-62%(安慰剂组为10%);resmetirom于2024年获批用于MASH，治疗52周时，最高剂量组的MASH缓解率达29.9%(安慰剂组为9.7%)。代谢手术中，Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术可使56%-57%的患者在术后1年实现MASH缓解，长期随访显示能降低主要肝脏不良事件风险，但代偿性肝硬化患者需谨慎，失代偿性肝硬化患者不推荐。

        图3：糖尿病前期或糖尿病合并MASLD患者的生活方式调整

        ▌长期监测需分层实施，跨专业团队与电子病历助力管理长期监测需根据风险分层进行：FIB-4评分<1.3者，1-2年复查FIB-4;FIB-4评分>1.3但VCTE-LSM<8.0 kPa者，1-2年在非肝脏专科随访监测;肝硬化患者需每6个月筛查肝细胞癌(HCC)，评估终末期肝病模型(MELD)评分等(图2)。治疗响应评估中，VCTE-LSM改善≥30%视为治疗有效，增加≥30%则提示疾病进展，需转诊。管理上倡导跨专业团队协作(包括初级保健医生、内分泌科医生、营养师等)，电子病历整合临床决策支持工具可促进筛查实施、疾病监测和转诊，优化患者管理。

        总结

        本文是美国糖尿病协会关于糖尿病患者MASLD的共识报告，系统阐述了MASLD的定义、流行病学、诊断、治疗及管理等方面内容。其核心价值在于强调了在糖尿病患者中对MASLD进行早期筛查和干预的重要性，提出了切实可行的筛查和风险分层方法，汇总了包括生活方式、药物及手术在内的多种治疗手段，并倡导跨专业团队协作管理。这一报告填补了糖尿病患者肝脏健康管理领域的空白，为临床实践提供了权威指导，有助于提高医护人员和患者对MASLD的认识，推动将肝纤维化筛查纳入糖尿病常规管理，从而有效预防肝硬化等严重并发症，改善患者生活质量和预后.

        参考文献

        Cusi K, Abdelmalek M F, Apovian C M, et al. Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. A Consensus Report of the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2025, 48(7): 1057-1082.

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