国内分化型甲状腺癌外科规范化治疗的问题

【专家简介】张彬，主任医师，博士生导师。中国抗癌协会头颈专业委员会常委。擅长治疗甲状腺癌和头颈部肿瘤，并以整形外科技术保证术后患者的外观和功能。

甲状腺良性结节过度手术

        人群中甲状腺结节十分常见，自从B 超检查普遍应用于体检后，甲状腺结节的检出率从4%快速上升至19%~67%，其中以女性和老年人为主。甲状腺结节主要包括以下几种类型。

        结节性甲状腺肿 约占80%~90%，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不是肿瘤，也不是手术适应证。

        甲状腺癌 约占 5%~10%，需要手术治疗。

        结节性甲状腺肿合并甲状腺癌约占1%。流行病学和动物试验均证实，低碘或高碘导致促甲状腺激素(TSH)持续增高，可同时出现结节性甲状腺肿和甲状腺癌。因此，结节性甲状腺肿是与甲状腺癌“ 相伴”发生，而非癌前病变。

        其他良性结节 约占 10%，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等，通常也不需要手术。目前，国内普遍存在对甲状腺结节过度治疗的现象。据一份长春市甲状腺手术统计报告，9216 例行手术治疗的甲状腺结节中，恶性肿瘤仅占约10%，而结节性甲状腺肿和腺瘤等良性结节占90%左右。我国大多数医院的超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和机体功能等造成不同程度的损伤。根据欧美国家制定的甲状腺结节诊断标准流程和我们的实际经验，建议对B 超发现1 cm 以上的结节进行细针穿刺细胞学检查(FNA)，基本流程见图1。

        结节性甲状腺肿的手术弊端包括颈部遗留永久性手术疤痕、多数结节会复发、可能需要长期服用甲状腺素、可能发生手术后遗症以及浪费宝贵的医疗资源。当然，并非所有的甲状腺良性结节均不需要手术，少数体积较大的结节出现以下情况时可以考虑手术治疗：①压迫气管影响呼吸;②影响颈部外观;③坠入胸腔成为胸骨后甲状腺肿。

        FNA 是术前评价甲状腺结节性质最准确以及性价比最高的诊断方法，准确率达95%左右，在国外所有指南中均列为常规。美国每年新发甲状腺结节约30 万例，约有96% 行穿刺检查。但在国内，由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，导致穿刺检查开展得很少。依据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略，将诊断结果分为6 个等级(恶性、可疑恶性、无法诊断、不典型细胞、滤泡样肿瘤及良性)，用于指导临床治疗方案选择。

       图1 甲状腺结节FNA诊断流程

        甲状腺穿刺是否会导致肿瘤种植一直是患者最为关心的问题。由于甲状腺癌中大多数为乳头状癌，一般可以根据细胞形态进行诊断，因此推荐细针穿刺，不建议粗针组织学穿刺，这样可以降低种植的风险。文献报道中，美国每年行甲状腺FNA 检查的患者近30 万例，而截止2010 年1 月，报道甲状腺穿刺导致肿瘤种植的累计仅19 例。由此可见，细针穿刺导致种植的几率是微乎其微，这项检查也是安全可行的。